77 岁的张老伯在家突发脑梗被紧急送院。令家属意外的是，入院第一天，康复团队便紧随临床医生一同来查房。这正是虹口区江湾医院推行 " 临床康复一体化 " 的日常缩影。

虹口区老龄化程度居全市首位，60 岁及以上人口已达 44.9%。

今年 5 月，江湾医院回迁至场中路，拔地而起的新大楼也开启了这家二级医疗机构的转型之路：创新实施 " 全院一张康复床 " 管理模式，即由康复团队与临床医护组成多学科诊疗团队（R-MDT），为每位患者制定个性化的全程诊疗与康复方案。

跟踪调查数据显示，实施这一方案后，患者平均住院日从 12 天缩短至 9.1 天。

党的二十届四中全会审议通过的 " 十五五 " 规划建议明确提出，" 优化医疗机构功能定位和布局，实施医疗卫生强基工程，推进全民健康数智化建设。加强慢性病综合防控，发展防治康管全链条服务。"

在面临社会老龄化加剧与健康观念转型的双重背景下，江湾医院的探索也为一批区属医院转型与康复医学发展提供了样本。

康复与临床 " 同步起跑 "

" 以前，我总以为要等出院后才开始康复。没想到，从我父亲入院第一天起，康复师就陪在他边上了。" 谈起治病经历，张老伯的女儿很是感慨。

入院时，张老伯肺部感染严重，康复治疗师徐屹昊守在病床边，为他进行呼吸康复训练，如体位引流、翻身拍背等等，临床医生则同步调整治疗方案。张老伯的感染很快得到控制，从偏瘫失语到能配合训练，如今他已能用右手挠头、在床边自主坐起，女儿直呼 " 奇迹 "。

如此 " 奇迹 " 在这里并不鲜见。在许多医疗机构，临床治疗与康复训练之间往往有着无形的壁垒，" 重治疗、轻康复 " 或 " 先治疗、后康复 " 是诸多医疗机构的现状。

江湾医院院长徐卿荣教授告诉记者，这是当前医疗体系的短板：三级医院往往临床诊疗能力强、而在康复领域则相对薄弱，专业康复医院又常面临临床支撑不足的困境。作为兼具较强临床与康复实力的区属医院，江湾医院选择将两者深度融合，让康复的 " 起跑线 " 大幅前移。

" 康复不是痊愈后的‘锦上添花’，而是应与临床治疗同步开始的‘雪中送炭’。" 徐卿荣介绍，医院从顶层设计入手，打破科室间的物理与信息壁垒，通过住院服务中心对全院床位进行统一调配管理，实现 " 全院一张康复床 "。

江湾医院康复医学科主任张弘介绍，依托康复信息系统，只要患者住院信息一更新，就会同步给康复团队。" 这样，康复医生和治疗师就能第一时间评估情况、及时介入。"

打通患者的康复 " 回家之路 "

2024 年，上海市卫健委发布《上海市示范化康复医学中心建设方案》，明确到 2027 年底，建设一批覆盖市、区两级医疗机构的示范化康复医学中心。江湾医院的一系列举措，正呼应着上海推动康复医学发展的整体步伐。

眼下，医院正着力构建覆盖 "1+8+N" 的三级康复网络——以医院为核心，联动 8 家社区卫生服务中心，辐射护理院、养老院甚至居民家中，将康复的 " 同心圆 " 从病房延伸到患者身边。

" 康复是长期过程，必须打通患者‘回家之路’。" 徐卿荣坦言。为此，医院针对不同基层医疗机构特点开展个性化合作，通过绿色转诊、现场带教、同质化培训与设备支持等，推动康复技术规范化下沉，确保患者出院后康复不 " 断档 "。

通过系统性改革，区域健康服务效能显著提升。康复介入及时率从 68% 提高至 93%，双向转诊时间由 48 小时压缩至 6 小时。《虹口区康复医联体质控手册》统一脑卒中、骨关节病等 12 种重点病种康复路径，实现技术管理同质化。

服务网络不断织密的同时，康复手段也在持续创新——一个联通医院、社区与家庭的信息网络正在同步构建。通过区域医疗云平台，各环节可上传康复资料，形成连续、完整的 " 康复数据链 "，既支撑远程专业指导，也为康复质量评估与科研创新积累基础。

截至目前，江湾医院康复团队人数已占全院医护的五分之二，这一投入强度凸显了康复在当代医疗体系中角色的根本性转变：在老龄化不断深化的当下，它已不再是医疗的 " 配角 "，而是维系患者功能、提升生命质量的关键支柱。