不久前，曾因反复消化道出血并发失血性休克，生命一次次陷入险境的刘大爷，在西安医学院第一附属医院重症医学科、消化内科、血管外科及输血科等多个科室紧密联动协同抢救下，又一次次化险为夷，最终顺利出院。

PART.01

失血性休克并发高钾血症、代谢性酸中毒

紧急 CRRT 及输注血液制品

这天早上交班之际，重症医学科患者通道的门被打开，所有在场医护的目光瞬间聚焦到了被急救人员推着平车送进来的一位 70 多岁的患者身上。只见他全身皮肤苍白，意识模糊，嘴角还有没有干透的血痂。

接诊医生迅速梳理了患者病情并快速评估后，诊断患者为休克、严重代谢性酸中毒。予以留置中心静脉导管建立输液通路并监测中心静脉压、有创动脉血压，补液、升压等治疗。急查血钾报危急值 7mmoL/L，迅速予以 CRRT 降钾、纠酸。此次刘大爷因反复呕血、黑便入院，血红蛋白仅 40g/L，经禁饮食、抑酸及抑制肠液分泌、积极补液、升压后，血压勉强维持在 80/50mmHg，需要输注血液制品纠正重度贫血、休克。

但刘大爷的血型极为特殊，属 Rh 血型系统的 D 变异型，虽然并非真的 " 熊猫血 " —— Rh 阴性血，但为了避免溶血反应，在输血时却需要输注 " 熊猫血 "。重症医学科医生将刘大爷的情况和输血科进行了沟通，输血科随即与中心血站积极联系，一方面动员 Rh 阴性血市民献血，一方面调配冰冻库存血，很快便调配到 4 单位红细胞悬液、800ml 血浆予以输注。输血后，刘大爷的病情一度稳定下来。

PART.02

反复消化道出血，紧急内镜下止血

然而，经过一系列抢救措施好不容易稳定下来的病情，却在入科不到 3 小时的时间里又出现反转。刘大爷突然再次出现呕血，导致休克加重、代谢性酸中毒反复，并且很快并发意识不清。为保证生命安全，争取救治时机，紧急予以纤支镜引导下气管插管。患者病情十分凶险，在予以镇痛镇静、气道保护及输血等治疗的情况下，仍间断呕血，血红蛋白无明显升高。

医生紧急向科室主任周晶汇报病情，表示患者反复呕血致使失血性休克不能纠正，请示是否能紧急行内镜下止血。周晶主任听取汇报后表示，尽管目前消化道出血病因不明，且并发休克，内镜止血风险极大，随时可能出现心跳骤停，但此时如果继续保守治疗，无异于不战而败。因此决定冒着风险，备好血液制品紧急行内镜下止血，为患者尽可能争取更多生存机会。

经过与家属沟通取得知情同意后，张进召副主任医师立即联系了消化内科杨永勤副主任医师，在床旁一边输注红细胞悬液一边紧急行内镜下诊疗及止血。镜下可见患者胃内出血严重，在进一步探查中，发现其十二指肠处有一处动脉出血，揪住了导致刘大爷反复呕血的真凶，接下来，便予以肽夹止血并清理消化道积血。消除了出血的隐患后，继续纠正贫血、适当补液等治疗。

PART.03

再发右下肢深静脉血栓

紧急行下腔静脉滤器植入术

消化道不再出血，再经过补液等积极治疗后，刘大爷休克逐渐纠正，很快就停用了升压药。尽管仍有间断黑便，但血红蛋白未再下降，所以大家并不担心，考虑黑便系近期肠道陈旧性淤血产生。

但新的问题又出现了，3 天后，管床护士发现刘大爷双下肢不对称，右下肢明显较对侧肿胀明显。复查下肢超声后发现右下肢股静脉及透析管周围满是血栓。分析血栓产生的原因与患者既往真性红细胞增多症、入院后血小板高达 600×10^9/L 及近期制动等高危因素有关。紧急请血管外科会诊后行下肢血管造影术，术中可见右侧股静脉全段血栓形成，遂予以下腔静脉滤器植入术。

PART.04

在两难境地中步步为营

最终迎来曙光

这个时候摆在重症医学科医师面前的是一个两难的选择，一方面，患者消化道大出血止血术后，有抗凝禁忌；但另一方面，患者又有深静脉血栓形成、纤溶指标不断升高，需启动抗凝治疗。此前的一个又一个难题都在大家的慎重评估、通力协作下顺利破解，这次，医生们有信心再次攻克这个新的难题。

于是周晶主任发起组织了全院多学科会诊，经讨论，决定再次行内镜下检查，如果消化道无活动性出血，就小剂量逐渐启动抗凝治疗，并就患者基础真性红细胞增多症、肾功能不全等问题制订方案。

方案确定后第二天复查床旁胃镜，镜下未见活动性出血，结合患者肾功能不全，予以 3000 单位依诺肝素每日一次启动抗凝，并监测血小板、血凝等指标，逐渐增加抗凝药物。

渡过了一个又一个难关，这次，刘大爷的病情终于迎来了真正的曙光，很快，各项指标都趋于稳定。予以拔除气管插管、逐渐启动肠内营养，经评估符合出重症的指标后，便转入普通病房继续治疗。

刘大爷再次住院是一个月后，经血管外科评估取出此前置入的下腔静脉滤器。曾经参与救治他的医务人员们看着他现在恢复得越来越好，不由得都会心一笑。回忆此前整个诊疗过程可谓惊心动魄、一波三折，住院期间光是输注各种血制品总量就达到 5000mL 以上，相当于将全身的血量都换了一遍。种种艰难终成过往，而拼尽全力换来的患者平安，就是对医务人员辛苦付出的最好回报，也令大家都再一次深刻感受到自己的职业价值所在。

来源 / 西安医学院一附院