国务院办公厅近日印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确深入实施全民参保计划，优化参保结构，提高参保质量，维护群众依法参保权益。

其中，" 待遇等待期 " 引发社会广泛关注。待遇等待期有何规定，生病后再参保能马上享受报销待遇吗？断缴后如何再参保？针对群众关心的问题，国家医疗保障局有关司局负责人进行了解读，一起来看！

各地在实际操作中

大多已设定待遇等待期

什么是医保待遇等待期？原先有没有设置待遇等待期？

医保待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费，导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即医保待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。

《中华人民共和国社会保险法》没有直接对医保待遇等待期明确规定，但大多数医保统筹地区在实践中，已对断缴人员和没有在集中参保期缴费人员设置了待遇等待期。比如，2012 年印发的《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定，参保人员按照年度缴费，在次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受相应居民医保待遇。中途参保人员（新生儿等除外）应当按照年度标准缴费，并经 3 个月等待期满后，方可享受居民医保待遇。

为什么专门设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期？

我国居民医保不是强制参保。过去，部分人员选择性参保缴费，健康时不参保不缴费不作贡献，生病时参保缴费享受别人的贡献。目前次均住院平均报销 4437 元，如果不设置待遇等待期，越来越多人会选择生病后才缴几百元参保，最终损害的是全体参保人的利益。因此，着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。实践也证明了待遇等待期设定的必要性。

断缴后再参保

固定等待期为 3 个月，

允许通过缴费修复变动等待期

待遇等待期是如何规定的？

指导意见设置了 " 两个等待期 "，即固定等待期和变动等待期。明确自 2025 年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期 3 个月。未连续参保的，每多断缴 1 年，在 3 个月的固定等待期基础上再增加 1 个月的变动等待期。考虑到参保人实际情况，指导意见还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳 1 年的费用可以减少 1 个月的变动等待期。

需要注意的是，连续断缴 4 年及以上的，修复以后的变动等待期不少于 3 个月，加上原有 3 个月的固定等待期，需至少等待 6 个月。等待期具体标准由各省份根据自身情况确定。以湖南省的规定为例，假如一个人连续 6 年未参保，再次参保的待遇等待期计算如下：3 个月固定等待期 + 变动等待期（断缴年份 -1）=8 个月，即再次参保后，需等 8 个月才能享受报销待遇。当然，这个人可通过缴费来修复变动等待期，若缴纳 2 年的费用，则等待期缩短为 6 个月。但由于他连续断缴超过 4 年，即便修复，固定待遇等待期和变动待遇等待期加起来最少也要 6 个月。

为什么不允许修复固定待遇等待期？

如果可以修复固定待遇等待期，就相当于允许生病后再缴费，缴费后马上享受待遇。这样会增加选择性参保风险，让选择参保的群众利用对自身健康状况的信息优势，享受别人缴费对自己的贡献，对正常连续参保人员来说非常不公平。

2025 年前未参保不受影响，

为保障待遇享受要按期及时参保

政策出台后，2025 年以前没参保的群众是否受影响？

不受影响。待遇等待期政策从 2024 年缴费参加 2025 年基本医保起执行，即使以前没参保，只要从 2024 年年底起每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但 2024 年年底集中征缴期没有参保缴费，那 2025 年就会有待遇等待期。

如何避免居民因不知集中参保期而断缴？

每年 9 月，各地都会开展基本医保全民参保集中宣传活动，广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员。今后将继续充分发挥传统媒体和新媒体作用，创新宣传形式，丰富宣传载体，营造良好参保氛围。

如果由于自身原因错过集中缴费期导致断缴，应在补缴期尽快补缴，减少变动等待期，以降低不能享受医保待遇的损失。指导意见提出建立居民医保的参保激励政策，其中连续参保激励为每年可奖励至少 1000 元大病保险最高支付限额。断缴之后再次参保的，连续参保年数重新计算。不连续参保的，不仅不能在参保后立即享受报销待遇，也损失了连续参保的激励。为维护个人医保权益，建议每个人都积极按时参保缴费。

来源：国家医保局

编辑：王奇

版权归原作者所有，如有侵权请联系我们！