2024 年 4 月 4 日凌晨 4 时许，广东省东莞市万江街道康怡护理院（公助民办养老院）发生火灾。事发当日中午 12 时许，东莞市应急管理局发布消息显示，事故致 3 人死亡，10 人受伤（其中危重 1 人、轻伤 9 人）；事故调查、现场处置有关工作仍在进行中。事后不久，红星新闻了解到，危重老人后经抢救无效去世，起火原因疑为养老院内一名神志不佳的老人用打火机点火所致。

11 月 15 日，东莞市应急管理局在其官网发布《东莞万江康怡护理院有限公司 "4 · 4" 较大火灾事故调查报告》（下简称《调查报告》）。

康怡护理院监控视频截图

《调查报告》显示，事故最终造成 4 人死亡，9 人受伤，事故造成过火面积约 20 平方米，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币 251.1316 万元。

4 名死者均为康怡护理院内的老人。东莞市公安司法鉴定中心出具的《检验报告》显示，303 房间 7 号床、8 号床、9 号床的 3 名老人符合烧死的特征，302 房间 4 号床老人符合吸入有毒气体及烟尘致窒息死亡的特征。

对于事故发生的直接原因，通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为 4 月 4 日 4 时 12 分许，起火点位于 303 房间 9 号床上东侧中部，起火原因为 303 房间 9 号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与 9 号床老人有关。

《调查报告》显示，火灾发生前，护理员何某某帮助 9 号床老人刚换完纸尿裤，但待其离开两分钟后，火灾发生了。

《调查报告》同时认定：" 起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。" 这导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火，使火灾蔓延。

《调查报告》建议对东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理陈志威移送司法机关处理，同时对事故其他有关责任人员和责任单位进行行政处罚。

来源：红星新闻记者 韦星